展某1、华夏人寿保险股份有限公司聊城中心支公司人身保险合同纠纷再审审查与审判监督民事裁定书

审理法院： 山东省高级人民法院

案  号： （2020）鲁民申1369号

案  由： 人身保险合同纠纷

裁判日期： 2020年03月20日

裁判要旨：涉案保险合同约定的保险标的系重大疾病，目前中国保险行业主管部门下发的文件及涉案保险合同对保险人承保的重大疾病范围，特别是“瘫痪”的内涵和外延均作了明确释义和界定，即因疾病或意外伤害导致被保险人肢体机能丧失。申请人所患疾病被当地医疗机构临床诊断为脑瘫，而对于脑瘫是否属于涉案保险合同约定的重大疾病范围，脑瘫是否属于瘫痪等问题，属于专业技术性比较强的医学问题，不论对申请人还是对法官而言，均无法凭借自己的知识、经验等作出判断，需要借助专业鉴定意见进行分析认定。申请人所患脑瘫是否属于涉案保险合同约定的瘫痪范围，仅涉及到对合同约定的重大疾病范围的理解问题，本身不属于合同约定的免责条款，而且涉案保险合同对瘫痪的含义也作了明确释义，保险公司并不必须尽到提示和说明义务。

 

山东省高级人民法院

民事裁定书

（2020）鲁民申1369号

再审申请人（一审原告、二审上诉人）：展某1，男，2014年10月24日出生，回族，住山东省聊城市东昌府区。

法定代理人：展某2，男，1986年7月10日出生，回族，住山东省聊城市东昌府区，系展某1之父。

被申请人（一审被告、二审被上诉人）：华夏人寿保险股份有限公司聊城中心支公司，住所地山东省聊城市开发区光岳路与黄河路口市政综合楼。

负责人：林国栋，总经理。

委托诉讼代理人：张广礼，女，该公司职工。

委托诉讼代理人：张国良，男，该公司职工。

再审申请人展某1因与被申请人华夏人寿保险股份有限公司聊城中心支公司保险合同纠纷一案，不服山东省聊城市中级人民法院（2018）鲁15民终1237号民事判决，向本院申请再审。本院依法组成合议庭对本案进行了审查，现已审查终结。

展某1申请再审称，2016年5月9日申请人之父展某2为申请人在被申请人处投保重大疾病保险并订立了保险合同，保险金额为50万元，保险合同明确约定项下的重大疾病包括瘫痪，2017年1月9日申请人展某1经当地医疗机构诊断为脑瘫，符合涉案保险合同约定的重大疾病的范围，原审法院委托作出的司法鉴定意见足以证实展某1所患脑瘫符合保险合同约定的瘫痪。涉案保险条款系格式条款，对保险合同约定的“瘫痪”出现两种以上理解时，应作出对格式条款提供方，即被申请人不利的解释，按照一般人的理解，将脑瘫理解为瘫痪是合理的，且合同订立时被申请人未就保险合同中约定的免责条款向展某2履行提示和说明义务，投保单中签字也非展某2所签，原判决不予支持申请人的诉求没有事实依据。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第（二）项的规定申请再审。

华夏人寿保险股份有限公司聊城中心支公司提交书面意见称，涉案保险合同《华夏常青树重大疾病保险（2016）》条款10.9对“瘫痪”作为重大疾病作了明确释义和界定，而根据申请人的病案记载，申请人所患疾病显然不符合保险合同约定的重大疾病范围，原审委托作出的专业鉴定意见认定目前申请人所患疾病达不到保险合同约定的重大疾病条件。对于重大疾病的界定标准，是中国保险行业主管部门统一制定的，并非申请人的理解不同，被申请人作为保险企业也应按照行业主管部门的规定执行，因而申请人的再审事由缺乏事实依据。

本院经审查认为，本案再审审查的焦点问题是原判决认定申请人所患脑瘫不属于涉案保险合同约定的重大疾病的范围是否具有事实依据。

涉案保险合同约定的保险标的系重大疾病，目前中国保险行业主管部门下发的文件及涉案保险合同对保险人承保的重大疾病范围，特别是“瘫痪”的内涵和外延均作了明确释义和界定，即因疾病或意外伤害导致被保险人肢体机能丧失。申请人所患疾病被当地医疗机构临床诊断为脑瘫，而对于脑瘫是否属于涉案保险合同约定的重大疾病范围，脑瘫是否属于瘫痪等问题，属于专业技术性比较强的医学问题，不论对申请人还是对法官而言，均无法凭借自己的知识、经验等作出判断，需要借助专业鉴定意见进行分析认定。本案一、二审法院根据双方当事人的申请分别委托有关专业鉴定机构作出了专业鉴定意见。专业鉴定意见均未明确将脑瘫作为瘫痪的情形作出专业认定，即申请人目前脑瘫程度达不到涉案《华夏常青树重大疾病保险（2016）》条款10.9约定的“瘫痪”，这也是一、二审法院对申请人的主张不予支持的主要依据，故申请人的主张也缺乏合同依据。在一、二审法院委托作出的专业鉴定意见未作出专业认定的情况下，申请人主张脑瘫即属于涉案保险合同约定的瘫痪，并以对涉案保险合同约定的瘫痪存在两种不同的理解时，应作出不利于被申请人的解释作为诉由，显然依据不够充分，原审判决对此不予采纳并无不妥。申请人主张被申请人未就涉案免责条款向投保人展某2履行提示和说明义务。对此本院审查认为，申请人所患脑瘫是否属于涉案保险合同约定的瘫痪范围，仅涉及到对合同约定的重大疾病范围的理解问题，本身不属于合同约定的免责条款，而且涉案保险合同对瘫痪的含义也作了明确释义，故申请人的该项再审理由与保险法第十七条的规定不符。

综上，现有证据下，再审申请人展某1的再审申请不能满足民事诉讼法规定的再审立案的条件，申请人若收集到新的证据，再另循法律规定的途径予以处理，其再审申请不符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第（二）项规定的情形。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零四条第一款、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第三百九十五条第二款之规定，裁定如下：

驳回展某1的再审申请。

审判长 王永起

审判员 程 林

审判员 张 华

二〇二〇年三月二十日

法官助理 王 磊

书记员 张 琪